ࡱ> u:bjbj]].7f7f2@!@!..U0U0U0i0i0i080l 2i0XU66666? ? ?RRRRRRR$XZRmU0?;>0k?"??R..66<U-F-F-F?v.6086R-F?R-F-F6O/T=03Q6:v7@uP~kR(U0XUP@L[7@JL[83Q3Q8L[U0kQ-F???RRE???XU????L[?????????@!c -:  WypeBnia Realizator WNIOSEK o dofinansowanie ze [rodkw PFRON projektw w ramach obszaru B, C, D, F  Programu wyrwnywania r|nic midzy regionami III We wniosku nale|y wypeBni wszystkie rubryki, ewentualnie wpisa  Nie dotyczy . Cz[ 1 WNIOSKU: Dane i informacje o Projektodawcy 1. Nazwa i adres Projektodawcy PeBna nazwa: ................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................Miejscowo[UlicaNr posesjiKod pocztowyGmina Powiat WojewdztwoImi Nazwisko osoby do kontaktuNr telefonu osoby do kontaktuadres http://wwwe-mail 2. Osoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy izacigania zobowizaD finansowych (piecztka imienna) podpis ............................................................(piecztka imienna) podpis ............................................................ 3. Informacje o realizacji obowizku wpBat na rzecz PFRON Czy Projektodawca jest zobowizany do wpBat na rzecz PFRONtaknie Podstawa zwolnienia z wpBat na rzecz PFRONNumer identyfikacyjny PFRONCzy Projektodawca zalega z wpBatami na rzecz PFRONtak nieNumer identyfikacyjny PFRONKwota zalegBo[ci z tytuBu wpBat, ktrych termin pBatno[ci upBynB w miesicu poprzedzajcym miesic zBo|enia wniosku............................... zB4. Informacje o Projektodawcy REGONNr identyfikacyjny NIPCzy Projektodawca jest podatnikiem VAT: tak z nie z podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT ...................................................................Wnioskodawca jest podatnikiem VAT, lecz w ramach wnioskowanych do dofinansowania kosztw nie mo|e obni|y kwoty podatku nale|nego o podatek naliczony tak z nie z podstawa prawna: ..........................................................................................................5. Informacje dotyczce pomocy publicznej Projektodawca podlega przepisom ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postpowaniu wsprawach dotyczcych pomocy publicznej tak ( nie (; Projektodawca prowadzi dziaBalno[ gospodarcz tak ( nie (; Wsparcie ze [rodkw PFRON zostanie przeznaczone na finansowanie prowadzonej dziaBalno[ci gospodarczej tak ( nie (; Wsparcie projektodawcy ze [rodkw PFRON grozi zakBceniem lub zakBca konkurencj oraz wpBywa na wymian handlow midzy krajami czBonkowskimi UE tak ( nie (; Planowana pomoc jest pomoc de minimis tak ( nie (; 6. ZaBczniki (dokumenty) wymagane do wniosku L.p.Nazwa zaBcznikaZaBczono do wnioskuUzupeBniono tak/nieData uzupeBnieniataknie(wypeBnia Realizator)1.O[wiadczenie Projektodawcy o zgodno[ci zgBoszonych projektw z celami zaBo|onymi w samorzdowym programie dziaBaD na rzecz osb niepeBnosprawnych2.PeBnomocnictwo w przypadku, gdy wniosek podpisany jest przez osoby upeBnomocnione do reprezentowania Projektodawcy3.Za[wiadczenie z ZUS dotyczce Projektodawcy o niezaleganiu wskBadkach na ubezpieczenia spoBeczne za zatrudnionych pracownikw (wydane nie wcze[niej ni| 3 miesice przed dniem zBo|enia wniosku)  oryginaB lub kserokopia po[wiadczona za zgodno[ z oryginaBem przez osoby upowa|nione do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wnioskodawcy4.Dokumenty z Urzdu Skarbowego dotyczce Projektodawcy: decyzja oewentualnym zwolnieniu z podatkw, za[wiadczenie o niezaleganiu zpodatkami (wydane nie wcze[niej ni| 3 miesice przed dniem zBo|enia wniosku)  oryginaB lub kserokopia po[wiadczona za zgodno[ z oryginaBem przez osoby upowa|nione do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wnioskodawcy5.Wydane przez bank (banki) za[wiadczenie o posiadaniu rachunku bankowego (rachunkw bankowych), wraz z informacj o ewentualnych obci|eniach (wydane nie wcze[niej ni| 3 miesica przed dniem zBo|enia projektu)6.Aktualny dokument potwierdzajcy status prawny Projektodawcy7.Informacja Projektodawcy wykazujca i| speBnia on/ jednostka podlegBa, ktrej dotyczy wniosek warunki definicji przyjtej w programie.8.Planowana wysoko[ wskaznikw wkBadu, produktu i rezultatu, jaka powinna by osignita w trakcie realizacji projektu/w oraz w wyniku realizacji projektu/w  o ktrych mowa w rozdziale VII procedur realizacji  Programu wyrwnywania r|nic midzy regionami III Potwierdzam kompletno[ zBo|onych dokumentw wymienionych w cz[ci 1 wniosku:  Cz[ 2 WNIOSKU: Informacje o projektach1. Wykaz projektw planowanych do realizacji przez Projektodawc wramach obszaru B programu: L.p.Nazwa projektu2. Wykaz projektw zgBoszonych przez Projektodawc wramach obszaru C programu: L.p.Nazwa projektu3. Wykaz projektw planowanych do realizacji przez Projektodawc wramach obszaru D programu: L.p.Nazwa projektu4. Wykaz projektw planowanych do realizacji przez Projektodawc wramach obszaru F programu: L.p.Nazwa projektu Cz[ 2B WNIOSKU: Informacje o projektach planowanych do realizacji w ramach obszaru B programuUWAGA! W przypadku wikszej ilo[ci projektw zgBoszonych w cz[ci 2 Wniosku, cz[ 2B Wniosku nale|y skopiowa i wypeBni dla ka|dego projektu oddzielnie 1. Opis projektu Nazwa projektu (nazwa zgodna z nazw zapisan w cz[ci 2 Wniosku): ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu  w zaBczeniu) & ............................................ .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Planowana liczba osb niepeBnosprawnych, ktrych dotyczy projekt: & & & & . w tym planowana liczba dzieci niepeBnosprawnych: & & & & & & & & & & & & Nazwa obiektu, w ktrym projektowana jest likwidacja barier oraz nazwa i adres jednostki organizacyjnej Projektodawcy prowadzcej obiekt .......................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... DokBadna lokalizacja obiektu (miejscowo[, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat, wojewdztwo): ................................................................................................................... ....................................................................................................................................... NIP ..................... REGON ..................... Nr identyfikacyjny PFRON* ................... *nale|y wypeBni je|eli posiada2. Diagnoza sytuacji, z ktrej wynika bdzie konieczno[ podjcia dziaBaD opisanych w projekcie (w przypadku obszernego opisu  w zaBczeniu) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. Harmonogram realizacji projektu Rozpoczcie realizacji projektu (dzieD, miesic, rok): ......................................................... Przewidywany czas realizacji (w miesicach):.....................................................................4. Warto[ wskaznikw bazowych: liczba osb niepeBnosprawnych uczszczajcych do [rodowiskowego domu samopomocy, ktrego dotyczy projekt lub liczba dzieci i mBodzie|y niepeBnosprawnej uczszczajcych do placwki edukacyjnej, ktrej dotyczy projekt, wedBug stanu na ostatni dzieD roku poprzedzajcego rok zBo|enia wniosku o dofinansowanie, z wyszczeglnieniem dzieci i mBodzie|y oraz osb niepeBnosprawnych poruszajcych si na wzkach inwalidzkichniepeBnosprawni ogBemniepeBnosprawni do 18 roku |ycianiepeBnosprawni peBnoletni na wzkachniepeBnosprawni do 18 roku |ycia na wzkach5. Koszt realizacji projektu A.Aczny koszt realizacji projektu: ........................................................................... zB sBownie zBotych: ...................................................................................................... B.WBasne [rodki przeznaczone na realizacj projektu: ............................................. zB sBownie zBotych: ...................................................................................................... C.Inne zrdBa finansowania ogBem ([rodki wpBacone, przyrzeczone, gwarancje  z wyBczeniem [rodkw pochodzcych z PFRON): ........................................................ zB sBownie zBotych: ...................................................................................................... D.Wnioskowana kwota dofinansowania ze [rodkw PFRON: .................................... zB sBownie zBotych: ....................................................................................................... 6. Informacje uzupeBniajce ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7. ZaBczniki (dokumenty) wymagane do cz[ci 2B Wniosku L.p.Nazwa zaBcznikaZaBczono do wnioskuUzupeBniono tak/nieData uzupeBnieniataknie(wypeBnia Realizatora)1.Wykaz robt budowlanych, ich opis i koszt wraz z kosztorysami, wycenami i ofertami2.Wykaz urzdzeD i sprztu wraz z opisem ich przeznaczenia i cen oraz dotyczce tego sprztu i urzdzeD oferty cenowe3. Dokument potwierdzajcy tytuB prawny do obiektu4.Dokument potwierdzajcy rok wybudowania i oddania do u|ytkowania budynku5.O ile dotyczy: dokumentacja techniczna niezbdna do weryfikacji kosztorysw, rzuty poziome i pionowe stanu istniejcego i projektowanego do wykonania, kopia pozwolenia na budow  je[li pozwolenie jest wymagane na podstawie odrbnych przepisw, zgoda wBa[ciciela obiektu na realizacj zadaD bdcych przedmiotem projektu  je[li jest wymagana na podstawie odrbnych przepiswPotwierdzam kompletno[ zBo|onych dokumentw wymienionych w cz[ci 2B Wniosku:  Cz[ 2C WNIOSKU: Informacje o projektach planowanych do realizacji w ramach obszaru C programuUWAGA! W przypadku wikszej ilo[ci projektw zgBoszonych w cz[ci 2 Wniosku, cz[ 2C Wniosku nale|y skopiowa i wypeBni dla ka|dego projektu oddzielnie 1. Opis projektu Nazwa projektu (nazwa zgodna z nazw zapisan w cz[ci 2 Wystpienia): ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Informacja o podmiotach, ktre zamierzaj utworzy spBdzielni socjaln osb prawnych & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu  w zaBczeniu) & & & & & & & & & & & & & & & .. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Planowana liczba osb niepeBnosprawnych, ktrych dotyczy projekt: & & & & & & & & & .Nazwa zakBadu spBdzielni socjalnej osb prawnych (ktrej utworzenia dotyczy projekt), w ktrym adaptowane s pomieszczenia i tworzone stanowiska pracy dla osb niepeBnosprawnych & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..DokBadna lokalizacja zakBadu (miejscowo[, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat, wojewdztwo): ...................................................................................................................2. Diagnoza sytuacji, z ktrej wynika bdzie konieczno[ podjcia dziaBaD opisanych w projekcie (w przypadku obszernego opisu  w zaBczeniu) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Harmonogram realizacji projektu Rozpoczcie realizacji projektu (dzieD, miesic, rok):........................................................... Przewidywany czas realizacji (w miesicach):.....................................................................4. Warto[ wskaznikw bazowych: wysoko[ [rodkw zaplanowanych przez beneficjenta na utworzenie spBdzielni socjalnej osb prawnych, w roku zBo|enia wystpienia jednostki samorzdu terytorialnego lub wniosku o dofinansowanie 5. Koszt realizacji projektu A.Aczny koszt realizacji projektu: ........................................................................... zB sBownie zBotych: ...................................................................................................... B.WBasne [rodki przeznaczone na realizacj projektu: ............................................. zB sBownie zBotych: .......................................................................................................C.Inne zrdBa finansowania ogBem ([rodki wpBacone, przyrzeczone, gwarancje  z wyBczeniem [rodkw pochodzcych z PFRON): .................................................. zB sBownie zBotych: ...................................................................................................... .D.Wnioskowana kwota dofinansowania ze [rodkw PFRON: .................................... zB sBownie zBotych: ......................................................................................................  6. ZaBczniki (dokumenty) wymagane do cz[ci 2C Wniosku L.p.Nazwa zaBcznikaZaBczono do wystpieniaUzupeBniono tak/nieData uzupeBnieniataknie(wypeBnia Realizator)1.Porozumienie intencyjne w sprawie utworzenia spBdzielni socjalnej osb prawnych2Wykaz robt adaptacyjnych dotyczcych obiektu spBdzielni, ich opis i koszt3.Kosztorys i dokumentacja techniczna niezbdna do weryfikacji kosztorysu4.Wykaz urzdzeD i sprztu dotyczcego adaptacji obiektu spBdzielni wraz z opisem ich przeznaczenia i cen oraz dotyczce tego sprztu i urzdzeD oferty cenowe5.Wykaz wyposa|enia spBdzielni, specyfikacj niezbdnego wyposa|enia oraz koszt6.Dokument potwierdzajcy tytuB prawny do obiektu7.Pozwolenie na budow  je[li jest wymagane na podstawie odrbnych przepisw8.Zgoda wBa[ciciela obiektu na realizacj zadaD bdcych przedmiotem projektu  je[li jest wymagana na podstawie odrbnych przepisw 9.Wykaz stanowisk pracy tworzonych w ramach projektu w spBdzielni, zawierajcy nazw stanowiska, specyfikacj niezbdnego wyposa|enia stanowiska wraz z ofertami cenowymi oraz koszt wyposa|enia stanowiskaPotwierdzam kompletno[ zBo|onych dokumentw wymienionych w cz[ci 2C Wniosku: Cz[ 2D WNIOSKU: Informacje o projektach planowanych do realizacji w ramach obszaru D programuUWAGA! W przypadku wikszej ilo[ci projektw zgBoszonych w cz[ci 2 Wniosku, cz[ 2D Wniosku nale|y skopiowa i wypeBni dla ka|dego projektu oddzielnie 1. Opis projektu Nazwa projektu (nazwa zgodna z nazw zapisan w cz[ci 2 Wniosku): ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu  w zaBczeniu) & & & & & & & & & & & & & & & ... .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Planowana liczba osb niepeBnosprawnych, ktrych dotyczy projekt: & w tym planowana liczba dzieci niepeBnosprawnych: & Nazwa jednostki organizacyjnej projektodawcy, ktra bdzie dysponowa pojazdem ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... DokBadny adres (miejscowo[, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat, wojewdztwo): ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... NIP ..................... REGON ..................... Nr identyfikacyjny PFRON * ........................ *nale|y wypeBni je|eli posiada 2. Uzasadnienie potrzeby zakupu lub przystosowania pojazdu w przypadku obszernego opisu  w zaBczeniu Nazwa placwki sBu|cej rehabilitacji / warsztatu terapii zajciowej / gminy, ktra bdzie korzysta z pojazdu: & .................................................................................................... ....................................................................................................................................... Data rozpoczcia dziaBalno[ci na rzecz osb niepeBnosprawnych (dzieD/ miesic/rok) ....................................................................................................................................... DokBadny adres (miejscowo[, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat, wojewdztwo): ..................................................................................................................................... NIP....................* Nr identyfikacyjny PFRON* ..................... *  @fhx j n r t v ô{iZK>h)76@ CJOJQJh)75>*@ CJOJQJhen5>*@ CJOJQJ#h)7@ B*CJ OJQJ^JphhV\@ CJ OJQJ^Jh)7@ CJ OJQJ^Jh)7@ CJ,OJQJ^Jh)76@ CJOJQJ^Jh6@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^J"h)7@ OJQJ^JmHnHsHjh)7Ujh8"U hxr t v   > $If]^`$G$If]^`V$a$ $xa$gd$a$$xa$x B^B`gd8"    >  "<>³uguuuYYuuuuJJJJuh)75@ CJOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^J&h)75@ B*CJOJQJ^JphhV\5@ CJOJQJ^Jhen5@ CJOJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ\^J$hh)7@ CJOJQJ^JaJh)76@ CJOJQJ\h)756@ CJOJQJ JCkdo$$If4y(-)-)44 Gaf4p yt0dW %dh$If %$G$Ifx^`gdDkd$$If(A)  44 Fap   "<bRRRR %<<$G$Ifkd$$If4\ &(  s  -)44 Gaf4p(yt0d$ %xx$G$Ifa$ <>@BDFueeee %xx$G$Ifkd$$If4\ &(  s  -)44 Gaf4p(yt0d>@BDFHVf~(68:ų椤|h|[MM?h)7@ CJOJQJ^Jhen@ CJOJQJ^Jhen5@ OJQJ^J&hen5@ B*CJOJQJ^Jphhen5@ CJOJQJ^Jh0d@ OJQJ^Jh0d5@ OJQJ^Jh0d5@ CJOJQJ^J"h0d5@ B*OJQJ^Jph"h)75@ B*OJQJ^Jphh)75@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^Jh)75@ OJQJ^JFHVf~ueeeJ %<<$G$If^`gd0d %<<$G$Ifkd$$If4\ &(  s  -)44 Gaf4p(yt0duggW %xx$G$If  %x$G$Ifkd$$If4\ &(  s  -)44 Gaf4p(yt0d(6rbR %<<$G$If %<<$G$If %q<<$G$If^q`gdenqkd$$If4F &( } -)    44 Gaf4pyt0d68:{{nhhh`nhhYx$If$If $<$G$Ifa$X$Tx^T`a$gdqkdQ$$If4F &( } -)    44 Gaf4pytXM TVXBHJPRTVRXZ\bdfӿӱymmhen@ OJQJ^Jhen@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^Jh)7@ CJ$OJQJ#h)7@ B*CJOJQJ^Jphh)7@ CJOJQJ^J'henh5@ CJOJQJ^JaJh)75@ CJOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)76@ CJOJQJ^J&TVXBJT~ooZxx$G$Ifgd8" Zx<$G$If Tx^T`Xkd"$$If4v0(}44 Faf4p$If$IfTVu Zxx$G$IfZ$xx$G$Ifa$nkd$$If4FoW"(    44 Faf4p6VkdW$$If40o(k 44 Faf4p Zxx$G$IfZ$xx$G$Ifa$Vkd$$If40o(k 44 Faf4pR\dfui Zxx$G$Ifnkd $$If4FoW"(    44 Faf4pZxx$G$Ifgd8" Zx$G$If"PRtİznbVHh)7@ OJQJ^JaJh@ CJ(OJQJhen@ CJ(OJQJhen@ OJQJ^Jh)7@ CJ(OJQJh)7@ CJOJQJ^Jh)7@ B*OJQJ^Jphh)7@ OJQJ^J&h)75@ B*CJOJQJ^Jphh)75@ CJOJQJ^Jh)7@ CJEHOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ\^Jh)7@ OJQJ\^J1Vkd $$If40o(k 44 Faf4pZ$hx$G$Ifa$Z$xx$G$Ifa$Xkd $$If40o(k 44 Faf4p"Pss$<<$G$Ifa$Vkd? $$If40(_44 Gaf4p $G$If W$G$If Tx^T`PRD8. W<x$If xx$G$IfGkd $$If4(B)  44 Gaf4p x$G$Ifgdekd $$If40(_ 44 Gaf4p  j^x$&*&̾s____LL$hChen@ CJOJQJ^JaJ& jBh:hen@ CJ(OJQJ^Jhen@ OJQJ^Jh:hen@ OJQJ^J#h:hen5@ CJOJQJ^JhZt&5@ CJOJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^JaJh)7@ OJQJ^Jh)7@ OJQJ^JaJh)7@ CJ(OJQJh)7@ CJ(OJQJ^Jj*rZuZdh$IfgdXM Z$IfgdXM $$Ifa$gdXM$$Ifa$gdXMT^T`gdenGkdF $$If4(B)  44 Gaf4p &HVXlnr0:<TVXZ\^`Ḣssl]]Nh)75@ CJOJQJ^JhZt&5@ CJOJQJ^J h:hen& jBh:hen@ CJ(OJQJ^Jh:hen@ OJQJ^Jhen@ OJQJ^J*hChen6@ CJOJQJ]^JaJ$hChen@ CJOJQJ^JaJ* jBh:hen@ CJ(OJQJ^JaJ h:hen@ OJQJ^JaJhen@ OJQJ^JaJZ\^8\{qqfff $$G$Ifa$ $G$IfT^T`gdZt& Tx^T`fkd $$IfF4()0)44 Faf4ytXM8\^`bjr !!!!!!!""$p$ðxjjZZh)7@ CJOJQJ^JaJh)7@ CJOJQJ^J#h)7@ B*CJOJQJ^Jph$h{h)7@ CJOJQJ^JaJ$h6;56@ CJOJQJ^JaJ$h8"56@ CJOJQJ^JaJ$h)756@ CJOJQJ^JaJh)75@ OJQJ^J!h)75@ CJOJQJ^JaJh)7@ OJQJ^J#\^`bj7//$ $$G$Ifa$$G$IfkdD$$If4r"(`b`- 2A)44 Faf4p2yt#!jrkd$$If4r( b '  2A)44 Faf4p2yt#! $$G$Ifa$gd8" $$G$Ifa$ <<$G$IfV<<$G$Ifgd6;$<<$G$Ifa$ kd$$If4hֈ"(b- <A)44 Faf4p<yt#! !!!!! <<$G$If V<<$G$If$<<$G$Ifa$!!kdI$$If4hֈ"(b- <A)44 Faf4p<yt#!!!p$r$t$v$x$ <<$G$If V<<$G$If$<<$G$Ifa$p$r$t$v$x$z$$%&8':'<'>'@'B'H'((((((((t)v)x)z)|)~))********,,tth,@ CJOJQJ^Jh,@ OJQJ^Jh~5@ OJQJ^J hIh~@ CJOJQJ^Jh~@ OJQJ^Jh)75@ OJQJ^J hIh)7@ CJOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^JaJh)7@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^J(x$z$kd$$If4hֈ"(b- <A)44 Faf4p<yt#!z$$8':'<'>'@' <<$G$If V<<$G$If$<<$G$Ifa$@'B'kd$$If4hֈ"(b- <A)44 Faf4p<yt#!B'H'((((( <<$G$If V<<$G$If$<<$G$Ifa$((kd`$$If4hֈ"(b- <A)44 Faf4p<yt#!((t)v)x)z)|) <<$G$If V<<$G$If$<<$G$Ifa$|)~)kd$$If4hֈ"(b- <A)44 Faf4p<yt#!~))***** <<$G$IfV<<$G$Ifgd~$<<$G$Ifa$**kd$$If4hֈ"(b- <A)44 Faf4p<ytZt&**,,,,, <<$G$IfV<<$G$Ifgd,$<<$G$Ifa$,,,,,,,,,F-H-X-Z-\-^-`-b----..:.t.~.ǺtttffbbbZbMh)75@ OJQJ^Jh)7B*phh)7h)7@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^J&h)7@ OJQJ^JaJmHnHsHjh)7Uh6;5@ CJOJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^Jh,5@ OJQJ^Jh,@ OJQJ^J hIh,@ CJOJQJ^Jh,@ CJOJQJ^JhHp@ CJOJQJ^J,,kdw$$If4hֈ"(b- <A)44 Faf4p<ytZt&,X-\-^-`-b----t.nb a$xa$gd6;Lkd$$If(A)  A)44 Fap yt6;$x$If]^`a$$x$G$If]^`a$$ ,a$W\$xxa$ t.~.....vfY V$G$Ifgd<.$$G$Ifa$gd<.lkdW$$If0(}& A)44 Fapyt7 x$G$If$$x$G$Ifa$~......./F/P/n/p/r/t/v//020<0Z0\0^0`0b0t011(1F1H1J1L1N1P1R1T1V1X1лȃЃ{ssshhIhZt&CJaJhZt&CJaJh)7CJaJh)75@ OJQJ^Jh7@ OJQJ]^Jh7@ CJOJQJ]^Jh76@ CJOJQJ^Jh75@ OJQJ^Jh)7B*phh)7h)7@ OJQJ]^Jh)7@ CJOJQJ]^Jh)76@ CJOJQJ^J%..F/P/n/p & F$G$Ifgd7$$$G$Ifa$ a$xa$gd6;`kd,$$If40(}&A)44 Faf4pyt<.n/p/r/t/w V$G$Ifgd<.$$G$Ifa$gd<.jkd$$If0(}& A)44 FapytXMt/v/20<0Z0v x$G$If$$x$G$Ifa$ a$xa$gd6;`kd$$If4!0(}&A)44 Faf4pyt#!Z0\0^0`0w V$G$Ifgd<.$$G$Ifa$gd<.jkdw$$If0(}& A)44 Fapyt#!`0b01(1F1v x$G$If$$x$G$Ifa$ a$xa$gd6;`kdH $$If4k0(}&A)44 Faf4pyt#!F1H1J1L1w V$G$Ifgd<.$$G$Ifa$gd<.jkd!$$If0(}& A)44 Fapyt6;L1N1P1R1T1V1X1~12w`$x$If]^`a$$$G$If^`a$a$x^`a$gd#!`kd!$$If4j0(}&A)44 Faf4pyt<.X1~1222,222R3t33345 555Z6\6^666|7888889l:t:v:׹׫׫בׅvccSchI@ CJOJQJ^JaJ$hIhI@ CJOJQJ^JaJhIhI@ OJQJ^JhI@ OJQJ^JhZt&@ OJQJ^JhZt&@ CJOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^Jh)75@ OJQJ\^Jh)7@ OJQJ^Jh)75>*@ OJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^J22,2R3t33 55G>kd#$$If4(B)44 Faf4p Vdh$If Vdh$G$If VTx^T`VVLkd"$$If(A)  A)44 Fap yt6;5688v:::@OD Vdh$G$IfCkd#$$If4(B)44 Faf4p ytI Vdh$G$IfgdI Zdh$IfgdICkdy#$$If4t(B)44 Faf4p ytZt& Vdh$G$IfgdZt&v:::::< <<=>l?@@A A A A!AB@BC\CCCDEFGH I IRIIIɽɯɡɡɂtftɂWh)76@ CJOJQJ^Jh0(@ CJOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^J hIh)7@ CJOJQJ^Jh)7@ CJ OJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^JhD@ OJQJ^Jh)7@ OJQJ^JhI@ OJQJ^JhI@ OJQJ^JaJ hIhI@ OJQJ^JaJ"@ A>B@BCC Is] 'dh$Ifgd D] 'dhx$G$Ifgd0(X$Tx^T`a$gd6;>kdo$$$If4(B)44 Faf4p V$IfgdZt& Vdh$If I IRI6JKK\KWPxgd~;kdA%$$If(A)44 Fap W$$Ifa$gd0( V$G$Ifgd0(^Tx^T`gd6;=kd$$$Ife(A)44 Fap IIIIIIIIJ4J6JpJJJKKK\KLNNN OOOOOOOfOOǵǩ{mmm^^OO^^OO^^h)75@ CJOJQJ^Jh)75CJOJQJ\^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)76CJ] h)7CJh0(h)7@ OJQJ]^Jh)76@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^J#h0(h)7@ CJOJQJ]^Jh)7@ OJQJ]^Jh0(@ OJQJ]^Jh0(@ CJOJQJ]^Jh)7@ CJOJQJ]^J\KNN OOOOO`@ $ & F <$G$If]^`a$skd%$$If4%FS,"9)` )    44 Faf4pyt0( $$G$Ifa$ $ & F <$G$If]^`a$OOOfOOk`` $$G$Ifa$ $ & F <$G$If]^`a$skd~&$$If4FS,"9)  )    44 Faf4pyt0(OOOOOOPPPPQQQRRSSSSSTTTTTTUVVV VVWWWui[[Wh)7h)7@ CJOJQJ^JhD@ OJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^J'h0(h)76@ CJOJQJ^JaJh)76@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^Jh)7@ OJQJ^JaJh)75@ CJOJQJ^J#h)7@ B*CJOJQJ^Jphh)75CJOJQJ\^Jh)75@ CJOJQJ^J"OOOOOk`` $$G$Ifa$ $ & F <$G$If]^`a$skd^'$$If4FS,"9)  )    44 Faf4pyt0(OOPPPQ|mcUWdhx$Ifgdj Wx$G$IfW$xx$G$Ifa$Tx^T`gd~skd>($$If4#FS,"9)  )    44 Faf4pyt0(QQQRSS.Skd)$$If0O('44 GapWdhx$Ifgdj Wxx$G$IfW$xx$G$Ifa$Skd)$$If0O('44 GapSSUVV VVW{l_NZ$dhx$Ifa$gdj Z$x$G$Ifa$W$xx$G$Ifa$Skdr*$$If0O('44 GapVdh$If]gdj$xx$G$If]a$ $x$G$Ifa$WWW:[<[[G9 Tx^T`>kd+$$If4(A)44 Faf4p $dh$G$Ifa$gdjTx^T`gdjVkd+$$If40O('44 Faf4pWXYZ:[<[[[[\\*\N\P\R\T\\\d\x\\\\\D]F]H]J]L]N]T]^ ^.^>^@^B^D^F^H^Դk'hDh)7>*@ CJOJQJ^JaJ$hDh)7@ CJOJQJ^JaJ hj56@ CJOJQJ^J h)756@ CJOJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^J!h)75@ CJOJQJ^JaJh)75@ OJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^Jh)7h)7@ OJQJ^J&[[[\*\N\$(($G$Ifa$$$G$Ifa$N\P\R\T\5(( $x$G$Ifa$kd5,$$If4rg"(`b`dT- 2A)44 Faf4p2yt#!T\\\d\\$(($G$Ifa$gdj$(($G$Ifa$\\\5&$<<$G$Ifa$kd-$$If4rg( b d**'  2A)44 Faf4p2yt D\D]F]H]J]L] <<$G$If V<<$G$IfVc<<$G$If]^cL]N]kd.$$If4ֈg"(bd**- <A)44 Faf4p<yt DN]T]>^@^B^D^F^ <<$G$IfW$c<<$G$If]^ca$W$<<$G$Ifa$F^H^kdL0$$If4ֈg"(bd**- <A)44 Faf4p<yt DH^N^T^^^^^^^^^^^X_Z_\_^_`_b_d_f_j__```Xab^b`bbbdbfbhbjbc cɶ|mejhZt&Uh)756@ OJQJ^J-hZt&hy@ B*CJOJQJ^JaJph-hDh)7@ B*CJOJQJ^JaJphh)7@ OJQJ^J$hDhZt&@ CJOJQJ^JaJ-hDhZt&@ B*CJOJQJ^JaJph'hZt&@ B*CJOJQJ^JaJphhZt&@ OJQJ^J$H^N^^^^^^ <<$G$IfY(($If]gdZt&W$<<$G$Ifa$^^kd1$$If4ֈg"(bd**- <A)44 Faf4p<ytI^^Z_\_^_`_b_ <<$G$IfW$c<<$G$If]^ca$W$<<$G$Ifa$b_d_kd2$$If4ֈg"(bd**- <A)44 Faf4p<ytId_j__``Xa`bbbdbfbhb <<$G$IfY & F|(($If]^|`gdZt&Y & F|(($If]^|`Y$c<<$G$If]^ca$W$<<$G$Ifa$ hbjbcWxkdW4$$If4ֈg"(bd**- <A)44 Faf4p<ytI c ccccccc>ccccdxdde4eReefffghȼtfZCC-hH^hH^@ B*CJOJQJ^JaJphhH^@ OJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^Jh)75@ OJQJ\^Jh)75>*@ OJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)7>*@ OJQJ^Jh)7@ OJQJ^J"h)7@ OJQJ^JmHnHsH"hZt&@ OJQJ^JmHnHsH&h)7@ OJQJ^JaJmHnHsHc ccccccc>cccce}tVxgdjVDkd5$$If(A)  44 Fap $x$If]^`a$$$G$If]^`a$$ ,a$W e4eefhiik|q Vdh$IfAkd-6$$If4(B)B)44 Faf4p ytH^Vdh$IfgdH^ Zdh$IfgdH^ Vdh$If Vdh$G$If VT^T`gdjh8iiXiiiijkkkklllllHmnnnŷ㘊~p]F]]:hH^@ OJQJ^J-hH^hH^@ B*CJOJQJ^JaJph$hH^hH^@ CJOJQJ^JaJhy@ CJOJQJ^Jhy@ OJQJ^JhH^@ OJQJ^JaJ hphH^@ OJQJ^JaJh)7@ CJ0OJQJ^Jh D@ CJOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)7@ B*OJQJ^Jphh)7@ OJQJ^JhH^@ B*OJQJ^Jphkkllnn`Zdh$IfgdH^Akd)7$$If4(B)B)44 Faf4p ytH^ Vdh$G$IfAkd6$$If4(B)B)44 Faf4p ytH^nn nnnDnLnlnnnnnoplpnppp2qqrstuvwxLx\y`ybyyyzzzͿͿ}yjj[h)7@ CJOJQJ]^Jh)76@ CJOJQJ^Jh)7h@ OJQJ^Jh)7@ OJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^JhH^@ CJOJQJ^Jhy@ CJOJQJ^Jhy@ OJQJ^Jh@ OJQJ^JhH^@ OJQJ^JhjhH^@ OJQJ^J"nnnppp2qq`ykZJ8] 'dh$IfgdH^] 'dhx$G$IfX$Tx^T`a$Akd8$$If4(B)B)44 Faf4p ytH^Vdh$G$IfgdH^Akd7$$If4(B)B)44 Faf4p ytH^`ybyyzp{r{{WPxgdz a;kd8$$If(A)44 Fap W$$Ifa$gdH^ V$G$IfgdH^^x^`gd=kd8$$Ife)s)44 Fap zzzzzzn{p{r{{|||6}8}:}<}v}|}~^~PRX Եtm^OAAAh)7@ OJQJ^JaJh)75@ CJOJQJ^Jh5@ CJOJQJ^J h{+ghh{+gh@ OJQJ^Jh@ CJOJQJ^JaJ$h{+gh@ CJOJQJ^JaJh)76CJ] h)7CJhH^h)7@ OJQJ]^Jh)76@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^J#hH^h)7@ CJOJQJ]^Jh)7@ OJQJ]^J{6}8}:}<}v}|}bSSDb$x$G$Ifa$Tx^T`gdz aykdL9$$IfF40y(O0)44 Faf4ytXM_$If]gdXM$lxx$If]la$gdXM|}^~PRX x Wxx$G$IfW$xx$G$Ifa$Skd9$$If0O('44 GapWdhx$Ifgdj bx$G$If ЀZ znpv, "$<>@BJRf||kkkk|||||X$h)756@ CJOJQJ^JaJ!h)75@ CJOJQJ^JaJ!h)75@ CJOJQJ^JaJh D5@ CJOJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^Jh)7h)7@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^JaJh)7@ CJOJQJ^Jh)76@ CJOJQJ^Jhj@ OJQJ^Jh)7@ OJQJ^J znzV$dh<$Ifa$gdj$xx$G$If]a$ $x$G$Ifa$Skd:$$If0O('44 Gapnpv,Z$dhx$Ifa$gdj Z$$G$Ifa$ W$x$G$Ifa$Skd/;$$If0O('44 Gap "<yyjjj$(($G$Ifa$$$G$Ifa$Txx^T`gdz aTx^T`gdz aVkd;$$If40O('44 Faf4p<>@B5(( $x$G$Ifa$kd<$$If4rg"(`b`dT- 2A)44 Faf4p2yt#!BJR~$(($G$Ifa$gdz a$(($G$Ifa$fz~(*,.026Ƈ̇·Ї҇ԇև؇އnprtvxz~‰ĉƉʉ̉jlnprκκΌ~κΌκh D@ OJQJ^JaJh D@ OJQJ^J'h D@ B*CJOJQJ^JaJphh)7@ OJQJ^JaJ'h)7@ B*CJOJQJ^JaJphh)7@ OJQJ^J$h)756@ CJOJQJ^JaJ$hz a56@ CJOJQJ^JaJ1~5&$<<$G$Ifa$kd=$$If4rg( b d'  2A)44 Faf4p2yt#!(*,.0 <<$G$If V<<$G$If02kdM?$$If4|ֈg"(bd- <A)44 Faf4p<yt#!26·Ї҇ԇև <<$G$If V<<$G$If$<<$G$Ifa$և؇kd@$$If4|ֈg"(bd- <A)44 Faf4p<yt#!؇އnprtv <<$G$If V<<$G$If$<<$G$Ifa$vxkd#B$$If4|ֈg"(bd- <A)44 Faf4p<yt#!x~‰ĉ <<$G$If V<<$G$IfY$<<$G$Ifa$gd D$<<$G$Ifa$ĉƉkdC$$If4|ֈg"(bd- <A)44 Faf4p<yt#!Ɖ̉jlnpr <<$G$If V<<$G$IfY$<<$G$Ifa$$<<$G$Ifa$rtvzڊ܊ފ>@BDFHJLh)7>*@ OJQJ^Jh)756@ OJQJ^Jjh)7Uh)7h D@ CJOJQJ^JaJh@ CJOJQJ^JaJh@ OJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^JaJh D@ OJQJ^Jh)7@ OJQJ^J1rtkdD$$If4|ֈg"(bd- <A)44 Faf4p<yt#!tzڊ܊ފ <<$G$If V<<$G$If V<x$G$If$<<$G$Ifa$kddF$$If4|ֈg"(bd- <A)44 Faf4p<yt D <<$G$If V<<$G$If V<x$G$If$<<$G$Ifa$kdG$$If4|ֈg"(bd- <A)44 Faf4p<yt D <<$G$If V<<$G$If V<x$G$If$<<$G$Ifa$kdHI$$If4|ֈg"(bd- <A)44 Faf4p<yt D@BDFH <x$G$If$<x$G$Ifa$gd D$<x$G$Ifa$HJWxkdJ$$If4hֈg"(bd- <A)44 Faf4p<yt#!ʏ}xqVxgdz aVgdz aDkdL$$If(A)  44 Fap $x$If]^`a$$$G$If]^`a$V$ ,a$ ʏVf0ܒݒ0VXrtv׹rraShS&@ CJOJQJ^J hS&hS&@ OJQJ^JaJ$hS&hS&@ CJOJQJ^JaJhS&@ CJ0OJQJh D@ CJOJQJ^JhS&@ CJOJQJ^JhS&@ OJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^Jh)75@ OJQJ\^Jh)7@ OJQJ^Jh)75>*@ OJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^JܒݒXHCkdM$$If4(B)B)44 Faf4p yt DVdh$Ifgd DAkdL$$If4(B)B)44 Faf4p ytS& Vdh$If Vdh$G$If VT^T`gdz atvt>| Vdh$If Vdh$If Vdh$G$IfAkdM$$If4(B)B)44 Faf4p ytS&Vdh$G$IfgdS& Zdh$IfgdS&ИRXtu>@BFHtbM< hh)7@ CJOJQJ^J)hQh@ B*CJOJQJ^Jph#h)7@ B*CJOJQJ^Jphh)7@ CJOJQJ^Jhz a@ CJOJQJ^JhS&@ CJOJQJ^J hS&hS&@ CJOJQJ^J hS&hS&@ OJQJ^JaJ)hS&hS&@ B*OJQJ^JaJphhS&@ CJOJQJ^JhS&@ OJQJ^JhS&@ B*OJQJ^Jph>@B>yyll^Zdh$Ifgd Z$IfgdZdh$Ifgd] 'dhx$IfgdXTx^T`gdX$Tx^T`a$AkdM$$If4(B)B)44 Faf4p ytS& tvΣУ34 >îӉӉӉtrtYJJh{+gh@ OJQJ^J0hh5@ B*CJOJQJ^JaJphU)hh@ B*CJOJQJ^Jph%hQh@ B*OJQJ^Jph#h@ B*CJOJQJ^Jph)hQh@ B*CJOJQJ^Jphh@ B*OJQJ^Jph-hh@ B*CJOJQJ^JaJph)h:h@ B*CJOJQJ^Jphnale|y wypeBni je|eli posiada Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................3. Charakterystyka dotychczas wykonywanych przewozw na rzecz osb niepeBnosprawnych (w przypadku obszernego opisu  w zaBczeniu) ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................4. Diagnoza sytuacji, z ktrej wynika bdzie konieczno[ podjcia dziaBaD opisanych w projekcie (w przypadku obszernego opisu  w zaBczeniu) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5. Harmonogram realizacji projektu Rozpoczcie realizacji projektu (dzieD, miesic, rok):........................................................... Przewidywany czas realizacji (w miesicach):.....................................................................6. Warto[ wskaznikw bazowych: liczba pojazdw (w rozbiciu na mikrobusy-pojazdy o liczbie miejsc 9Bcznie z kierowc i autobusy) wykorzystywanych do przewozu osb niepeBnosprawnych bdcych wposiadaniu beneficjenta, w tym pojazdw przystosowanych do przewozu osb na wzkach inwalidzkich, wedBug stanu na ostatni dzieD roku poprzedzajcego rok zBo|enia wystpienia jednostki samorzdu powiatowego lub wniosku odofinansowanieLiczba mikrobusw ......................................, w tym przystosowanych do przewozu osb na wzkach .......................................... Liczba autobusw ........................................, w tym przystosowanych do przewozu osb na wzkach ...................................................liczba osb niepeBnosprawnych, z wyodrbnieniem osb niepeBnosprawnych na wzkach inwalidzkich, ktrym beneficjent zapewnia staBy codzienny przewz, wedBug stanu na ostatni dzieD roku poprzedzajcego rok zBo|enia wniosku odofinansowanieosoby niepeBnosprawnepeBnoletniedo 18 roku |yciaBcznieBczniepeBnoletnie na wzkachdo18 roku |ycia na wzkachBcznie na wzkachwysoko[ [rodkw zaplanowanych przez beneficjenta na zakup lub przystosowanie pojazdw przeznaczonych do przewozu osb niepeBnosprawnych, w roku zBo|enia wniosku o dofinansowaniePlacwki sBu|ce rehabilitacjiliczba placwek sBu|cych rehabilitacji osb niepeBnosprawnych, ktrych uczestnikom beneficjent zapewnia staBy codzienny przewz, wedBug stanu na ostatni dzieD roku poprzedzajcego rok zBo|enia wystpienia jednostki samorzdu powiatowego lub wniosku o dofinansowanieWarsztaty terapii zajciowej7. Koszt realizacji projektu A.Aczny koszt realizacji projektu: ........................................................................... zB sBownie zBotych: .......................................................................................................B.WBasne [rodki przeznaczone na realizacj projektu: .............................................. zB sBownie zBotych: .......................................................................................................C.Inne zrdBa finansowania ogBem ([rodki wpBacone, przyrzeczone, gwarancje  z wyBczeniem [rodkw pochodzcych z PFRON): ......................................................... zB sBownie zBotych: .......................................................................................................D.Wnioskowana kwota dofinansowania ze [rodkw PFRON: ...................................... zB sBownie zBotych: ....................................................................................................... 8. Informacje uzupeBniajce ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 9. ZaBczniki (dokumenty) wymagane do cz[ci 2D Wniosku L.p.Nazwa zaBcznikaZaBczono do wnioskuUzupeBniono tak/nieData uzupeBnieniataknie(wypeBnia Realizator)1.Wykaz pojazdw (wraz z ofertami cenowymi), ktrych zakupu lub przystosowania dotyczy projekt zawierajcy rodzaj pojazdu, ilo[ miejsc do przewozu osb niepeBnosprawnych, w tym miejsc przystosowanych do kotwiczenia wzkw inwalidzkich wraz z informacja o dodatkowym wyposa|eniu (winda, najazdy), koszt zakupu, ewentualnie rodzaj i koszt przystosowania pojazduPotwierdzam kompletno[ zBo|onych dokumentw wymienionych w cz[ci 2D Wniosku:  Cz[ 2F WNIOSKU: Informacje o projektach planowanych do realizacji w ramach obszaru F programuUWAGA! W przypadku wikszej ilo[ci projektw zgBoszonych w cz[ci 2 Wniosku, cz[ 2F Wniosku nale|y skopiowa i wypeBni dla ka|dego projektu oddzielnie Przedmiot projektu Utworzenie warsztatu terapii zajciowej(Remont lub modernizacj warsztatu terapii zajciowej(2. Opis projektu Nazwa projektu (nazwa zgodna z nazw zapisan w cz[ci 2 Wniosku): ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................Cel projektu: (w przypadku obszernego opisu  w zaBczeniu) & & & & & & & & & & & & & & .& & .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Planowana liczba osb niepeBnosprawnych, ktrych dotyczy projekt: & & & .& w tym planowana liczba dzieci niepeBnosprawnych: & & & & & & & & & & & & ..Nazwa obiektu, w ktrym organizowany bdzie WTZ oraz nazwa i adres jednostki organizacyjnej projektodawcy prowadzcej obiekt ........................................................... ....................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... DokBadna lokalizacja obiektu (miejscowo[, ulica, nr posesji, kod pocztowy, gmina, powiat, wojewdztwo): ................................................................................................................... ....................................................................................................................................... NIP........................ REGON ........................ Nr identyfikacyjny PFRON* & ..................... *nale|y wypeBni je|eli posiada 3. Diagnoza sytuacji, z ktrej wynika bdzie konieczno[ podjcia dziaBaD opisanych w projekcie (w przypadku remontu lub modernizacji warsztatu terapii zajciowej nale|y opisa aktualny stan obiektu ktry ma by remontowany/modernizowany; obszernego opisu  w zaBczeniu) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Harmonogram realizacji projektu Rozpoczcie realizacji projektu (dzieD, miesic, rok):.......................................................... Przewidywany czas realizacji (w miesicach):....................................................................5. Warto[ wskaznikw bazowych: liczba warsztatw terapii zajciowej na terenie powiatu (wedBug stanu na ostatni dzieD roku poprzedzajcego rok wystpienia realizatora programu o uczestnictwo w programie), w ktrych zidentyfikowano ryzyko likwidacji miejsc dla osb niepeBnosprawnych ze wzgldu na degradacj infrastruktury warsztatu*wysoko[ [rodkw przeznaczonych w planie realizatora programu na utworzenie warsztatu terapii zajciowej, na rok wystpienia realizatora programu o uczestnictwo w programiewysoko[ [rodkw przeznaczonych w planie realizatora programu na przeciwdziaBanie degradacji infrastruktury istniejcych warsztatw terapii zajciowej, na rok wystpienia realizatora programu o uczestnictwo w programie*6. Koszt realizacji projektu A.Aczny koszt realizacji projektu: ............................................................................ zB sBownie zBotych: ....................................................................................................... .B.WBasne [rodki przeznaczone na realizacj projektu: .............................................. zB sBownie zBotych: ....................................................................................................... C.Inne zrdBa finansowania ogBem ([rodki wpBacone, przyrzeczone, gwarancje  z wyBczeniem [rodkw pochodzcych z PFRON): ......................................................... zB sBownie zBotych: ...................................................................................................... D. Inne [rodki PFRON (np. przekazywane algorytmem) przeznaczone na realizacj projektu: .............................................. zB sBownie zBotych: ....................................................................................................... E.Wnioskowana kwota dofinansowania ze [rodkw PFRON: ..................................... zB sBownie zBotych: ....................................................................................................... 7. Informacje uzupeBniajce ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 8. ZaBczniki (dokumenty) wymagane do cz[ci 2F Wniosku L.p.Nazwa zaBcznikaZaBczono do wnioskuUzupeBniono tak/nieData uzupeBnieniataknie(wypeBnia Realizatora)1.Dokumenty wymienione w 3 ust. 3 Rozporzdzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki SpoBecznej z dnia 25 marca 2004 roku w sprawie warsztatw terapii zajciowej  w przypadku projektw w ktrych przedmiotem jest remont lub modernizacja warsztatu terapii zajciowej w zakresie prowadzonego remontu Potwierdzam kompletno[ zBo|onych dokumentw wymienionych w cz[ci 2F Wniosku:  O[wiadczenia Projektodawcy O[wiadczam, |e podane we Wniosku informacje s zgodne z prawd. O[wiadczam, |e znane s mi zapisy programu i procedur realizacji  Programu wyrwnywania r|nic midzy regionami III O[wiadczam, |e w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego Wniosku wyra|am zgod na opublikowanie decyzji PFRON przyznajcej [rodki na podstawie niniejszego wniosku. O[wiadczam, |e na dzieD sporzdzenia Wniosku reprezentowany przeze mnie podmiot nie posiada wymagalnych zobowizaD wobec PFRON, i zalegBo[ci w obowizkowych wpBatach na PFRON. O[wiadczam, |e projekty stanowice podstaw do sporzdzenia niniejszego Wniosku zostaBy zweryfikowane pod wzgldem formalnym i merytorycznym. Uwaga! Podanie informacji niezgodnych z prawd eliminuje Wniosek z dalszego rozpatrywania. Wnioskuj o dofinansowanie projektw wymienionych w niniejszym wniosku Tychy dnia ................................. r. ......................................................... .......................................................... piecztka imienna piecztka imienna podpisy osb upowa|nionych do reprezentacji Projektodawcy i zacigania zobowizaD finansowych O[wiadczenia dla Projektodawcw skBadajcych wnioski w ramach obszarw B, C, D O[wiadczam, |e wymagany wkBad wBasny do projektw wymienionych w niniejszym wniosku nie pochodzi ze [rodkw PFRON; O[wiadczam, |e reprezentowany przeze mnie podmiot nie otrzymaB dofinansowania ze [rodkw PFRON na ten sam projekt z innego tytuBu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i spoBecznej oraz zatrudnianiu osb niepeBnosprawnych (Dz.U. Z 2011r. Nr 127, poz. 721 ze zm.), w tym rwnie| w ramach programw zatwierdzonych przez Rad Nadzorcza PFRON (piecztka imienna) podpis ............................................................(piecztka imienna) podpis ............................................................Pouczenie: We Wniosku nale|y wypeBni wszystkie rubryki, ewentualnie wpisa  Nie dotyczy . W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt maBo miejsca nale|y wodpowiedniej rubryce wpisa  W zaBczeniu  zaBcznik nr ... czytelnie ijednoznacznie przypisujc numery zaBcznikw do rubryki formularza, ktrych dotycz. ZaBczniki powinny zosta sporzdzone w ukBadzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.     Wniosek dla projektodawcw w ramach obszarw B,C,D,F i G Miasto Tychy  Wniosek o dofinansowanie projektw   Program wyrwnywania r|nic midzy regionami III Piecz Realizatora Data wpBywu wniosku ...................... Nr sprawy: piecztka imienna, podpis pracownika Realizatora data, podpis: piecztka imienna, podpis pracownika Realizatora data, podpis: piecztka imienna, podpis pracownika Realizator data, podpis: piecztka imienna, podpis pracownika Realizatora data, podpis: piecztka imienna, podpis pracownika Realizatora data, podpis: str.  PAGE 17 `<>^NPRBDz|&(^³¦{{h@ OJQJ^J#hh)7@ CJOJQJ]^Jh@ OJQJ]^Jh)7@ OJQJ]^Jh)7@ CJOJQJ]^Jh)76@ CJOJQJ^J hh)7@ CJOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)7h)7@ OJQJ^J+`<>I=kdN$$Ife(A)44 Fap ] 'dh$If] 'dh$G$IfX$Tx^T`a$=kdmN$$Ife(A)44 Fap Vdh$Ifgd^NPR|`W$$Ifa$gd V$G$Ifgd ^T^T`=kd/O$$Ife(A)44 Fap ] 'dh$If] 'dhx$G$If^`b,.0d8:BDF\^~οΥufufh)75CJOJQJ\^Jh5CJOJQJ\^Jhz a5CJOJQJ\^J"h)75@ B*OJQJ^Jphh)75OJQJ\^Jh)7@ OJQJ\^Jh)75@ OJQJ\^J#h)7@ B*CJOJQJ^Jphh)76CJ] h)7CJhh)7@ OJQJ]^J"`b8|` dhx$If]` dh$G$If]gd6g$ & F{$G$If]{a$gd6gx;kdO$$If(A)44 Fap 8:Bx`$$G$If]a$$ & F{$G$If]{a$gd6g`kdO$$If40(/A)44 Faf4pytBDF^~ss $$G$Ifa$${<$G$If]{a$gdz a `{$G$If]{`kdP$$If4P0(`/A)44 Faf4pytn\MMM`$$G$If]a$$ & F$G$If]a$kddQ$$If4P\["( TTA)44 Faf4p(yt6g<>@BDFH JLNPRT˹yjyjyj[h)75@ CJOJQJ^Jh6g5@ CJOJQJ^Jh6g5@ OJQJ\^J#h6g@ B*CJOJQJ^Jphh@ B*OJQJ^Jphh5@ OJQJ\^J#h@ B*CJOJQJ^Jph#h)7@ B*CJOJQJ^Jphh)75@ OJQJ\^J&h)75@ B*CJOJQJ^Jph<nZKKK`$$G$If]a$$ & F{<$G$If]{a$kd:R$$If4\["( TTA)44 Faf4p(yt6g<>@BDFnZKKK`$$G$If]a$$ & F{<$G$If]{a$kdS$$If4P\["( TTA)44 Faf4p(yt6gFHnWH`$G$If]gd$ & F{<$G$If]{a$gdkdS$$If4\["( TTA)44 Faf4p(yt6gx`$G$If]gd$ & F{<$G$If]{a$gd`kdT$$If4`0(`/A)44 Faf4pyt { `$G$If]$ & F{$G$If]{a$gd`kdpU$$If40( /A)44 Faf4pytLv`$G$If]gd$ & F{<$G$If]{a$gd`kdV$$If4h0(`/A)44 Faf4pytLNPRy `$G$If]$ & F{<$G$If]{a$gd`kdV$$If4h0( /A)44 Faf4pytRTvhwiWdhx$Ifgd8" Wx$G$IfW$xx$G$Ifa$ Tx^T``kd~W$$If4h0( /A)44 Faf4pytv<fhjp:,.4t$VHJ߯𠌌{{hhhYh)75@ CJOJQJ^J$hyoYh)7@ CJOJQJ^JaJ hyoYhd@ OJQJ^JaJ'hyoYh)76@ CJOJQJ^JaJhyoYh)7@ OJQJ^J hyoYh8"@ OJQJ^JaJ hyoYhyoY@ OJQJ^JaJhyoY@ OJQJ^JaJ hyoYh)7@ OJQJ^JaJh)7@ CJOJQJ^JaJ"hjp:, Wdhx$If Wxx$G$IfW$xx$G$Ifa$Xkd@X$$If0O('44 GapytyoY,.4w V$dh$Ifa$ xx$If xx$G$If $x$G$Ifa$XkdX$$If0O('44 GapytyoYVH Zdhx$If Z$G$IfW$xx$G$Ifa$XkdY$$If0O('44 GapytyoYHJLNBC>kd"[$$If4(A)44 Faf4p $dh$G$Ifa$gd D Tx^T`[kdeZ$$If40O('44 Faf4pytyoYJLNzBLn"&(.ἼzggT$hh)7@ CJOJQJ^JaJ$hhyoY@ CJOJQJ^JaJ h56@ CJOJQJ^J h)756@ CJOJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^J!h)75@ CJOJQJ^JaJh)75@ OJQJ^JhyoY@ OJQJ^Jh)7@ OJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^Jh D5@ CJOJQJ^J BLn$(($G$Ifa$$$G$Ifa$5(( $x$G$Ifa$kd[$$If4r"(`b`- 2A)44 Faf4p2ytyoY&$(($G$Ifa$gd$(($G$Ifa$&(.5&$<<$G$Ifa$kd\$$If4r( b '  2A)44 Faf4p2yt. <<$G$If V<<$G$IfV:c<<$G$If]:^cxz$$&(*pp\MIp\h#+h h#+@ OJQJ^J& jh{+gh#+@ CJ0OJQJ^J$h#+h#+@ CJOJQJ^JaJh#+5@ CJOJQJ^Jh)75@ OJQJ\^Jh)75>*@ OJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)7>*@ OJQJ^J"h)7@ OJQJ^JmHnHsHjh)7Uh)756@ OJQJ^Jh)7@ OJQJ^JWxkd5^$$If4|ֈ"(b- <A)44 Faf4p<ytxzuqhVxgdVORVLkd_$$If(A)  A)44 Fap yt$x$If]^`a$$$G$If]^`a$V$ ,a$ $(*PBZdh$Ifgd#+zkd`$$IfF0+#(q#0)644 Fayt#+Z$d$Ifa$gd#+Zd$Ifgd#+Z & F x*$^`gd#+>Bbd|*,.òÓtftUIh)7@ CJ0OJQJ h Dh)7@ OJQJ^JaJh D@ OJQJ^JaJ h Dh D@ OJQJ^JaJh D@ CJOJQJ^J h&h)7@ CJOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^J h#+h)7@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^Jh#+5@ CJOJQJ^Jh#+h h#+@ OJQJ^JBbupeZ Vdh$If Vdh$G$IfVgd#+zkd`$$IfFQ0+#(q#0)644 Fayt\Z$$Ifa$gd#+bd,.>h\N Vdh$G$Ifgd#+ Zdh$Ifgd#+>kda$$If4(B)44 Faf4p Vdh$Ifgd D Vdh$G$If>kd5a$$If4(B)44 Faf4p ."<>@ @Btv||n`RnnDh)7@ CJOJQJ^Jh&@ CJOJQJ^Jh D@ CJOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^J h&h)7@ CJOJQJ^Jh)7@ CJ OJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^Jh#+@ OJQJ^Jh&@ OJQJ^JaJh#+@ OJQJ^JaJh&@ CJOJQJ^JaJ$h&h#+@ CJOJQJ^JaJ>@t|^LLX$Tx^T`a$gdF>kdb$$If4(B)44 Faf4p V$Ifgd& V$Ifgd& Vdh$G$If>kdb$$If4(B)44 Faf4p 2468:~^ `     @ B D F  ʼ؟q؟a[RIh)76CJ]h&6CJ] h)7CJh&h)7@ OJQJ]^J#h&h)7@ CJOJQJ]^Jh)7@ OJQJ]^Jh)7@ CJOJQJ]^Jh)76@ CJOJQJ^Jh&@ CJOJQJ^JhC@ CJOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh@ CJOJQJ^J|2468~` B uW$$Ifa$gd& V$G$Ifgd&^Tx^T`gdF=kdb$$Ife(A)44 Fap ] 'dh$IfgdF] 'dhx$G$IfB D     W$G$If] $ & F 7A7W<$G$If]A^7`Wa$xgdF@kdZc$$If(A)44 Fap yt&      @BD:@$"(*Rңzz҆kWk'hAXh)76@ CJOJQJ^JaJh)76@ CJOJQJ^JhF@ OJQJ^Jh)7@ OJQJ^JaJhAX5@ CJOJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^JhAX@ OJQJhAX@ OJQJ^Jh)7@ OJQJh)7@ OJQJ^J hh)7@ CJOJQJaJ hhAX@ CJOJQJaJ  @Br W$G$If] $ & F 7A7W<$G$If]A^7`Wa$^kdc$$If40!("SY)44 Faf4pytVORBDr V$G$If] $ & F 7A7W<$G$If]A^7`Wa$^kdzd$$If40!("SY)44 Faf4pytVOR:@$xjWdhx$IfgdF Wx$G$IfW$xx$G$Ifa$Tx^T`gdF^kd3e$$If40!("SY)44 Faf4pytVOR"1Skdf$$If0O('44 Gap Wdhx$If Wxx$G$IfW$xx$G$Ifa$Skde$$If0O('44 GapVHJPR`Tth^ Wxx$If Wxx$G$If $x$Ifa$SkdFg$$If0O('44 Gap V$dh$Ifa$$xx$G$If]a$ $x$G$Ifa$ VHJPR`TV\  Bfrz|~Fn̾桃vveeevv!h)75@ CJOJQJ^JaJh)75@ OJQJ^JhC5@ CJOJQJ^JhAX5@ CJOJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^JhVOR@ CJOJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^Jh)7@ OJQJ^JaJhAX@ OJQJ^Jh)7@ OJQJ^Jh)7@ CJOJQJ^J'TV\~Z$dhx$Ifa$gdVOR Z$x$G$Ifa$W$xx$G$Ifa$Skdg$$If0O('44 Gap Bz|~ECkdSi$$If46(A)44 Faf4p ytAX$dh$G$Ifa$Tx^T`gdFVkdh$$If40O('44 Faf4pFn$(($G$Ifa$$$G$Ifa$5(( $x$G$Ifa$kdi$$If4rg"(`b`dT- 2A)44 Faf4p2ytAX $!"4"8":"<">"@"B"""""""""""xfZKhUh)7@ OJQJ^JhX@ OJQJ^J"hUhU56@ OJQJ^JjhUUh)756@ OJQJ^J$hIhI@ CJOJQJ^JaJ$hIh)7@ CJOJQJ^JaJh)7@ OJQJ^J h)756@ CJOJQJ^J hVOR56@ CJOJQJ^Jh)75@ CJOJQJ^Jh)75@ OJQJ^J$(($G$Ifa$gdVOR$(($G$Ifa$5&$<<$G$Ifa$kdk$$If4rg( b d**'  2A)44 Faf4p2ytI8":"<">"@" <<$G$If W<<$G$IfVc$G$If]^cgdI@"B"kdpl$$If4ֈg"(bd**- <A)44 Faf4p<ytIB"""""""""(#*##$%@'^(l()Vgd/ .x^.`gd/$xa$ $xa$gd/$a$gd/$a$ $ ,a$gdU$ ,a$WxgdUWxgdF"(#*#>####$$$$%%&8&:&@'T'(^(l()|)))ͳͤm[KhC@ B*OJQJ^Jph#h)7@ B*CJOJQJ^Jph*h/h)756@ CJOJQJ^JaJh)7h)75>*@ OJQJ\^Jh)7@ OJQJ\^Jh)7>*@ OJQJ\^Jh)7@ CJOJQJaJh)7@ OJQJ^Jh)75>*@ OJQJ^J*hUh)7>*@ CJH*OJQJ^JaJh)7@ CJOJQJ^J))***++|R)$$d%d&d'dNOPQa$gd/+$x$d%d&d'dNOPQa$gd/.$dh$d%d&d'dNOPQa$gd/(_ p#$d%d&d'dNOPQ)****++,,,,,2-4-V-j--.>.ﻻn[L??h/h OJQJ^Jh/h @ OJQJ^J%h/h 5>*@ OJQJ\^J"h h 5>*@ OJQJ^J"h heV5>*@ OJQJ^JhC5@ OJQJ^Jh)75@ OJQJ^Jh)76@ CJOJQJ^J&h)76@ B*CJOJQJ^JphhC@ B*OJQJ^Jphh,@ B*OJQJ^Jphh)7@ B*OJQJ^Jph+,,,V->.1<1>1@1B1D1F11111 Yx$Ifgd)7 $Ifgd)7$<$G$Ifa$gd)7 g$x`a$gd/ $xa$gd/]gd/]2$dh$d%d&d'd-DM NOPQa$>.R.\..01<1>1@1B1D1F1111111222222"3ɺxdNd*h/h)76@ CJOJQJ\^JaJ'h/h)76@ CJOJQJ^JaJ*h/h)75>*@ CJOJQJ^JaJh/5@ CJOJQJ^Jh/@ CJOJQJ^JhC6@ CJOJQJ^Jh/6@ CJOJQJ^Jh/h/CJaJh/h/@ CJaJh/h @ CJaJ!h/h 5>*@ CJ\aJ1112222B3555555vtttt $V^`Va$$a$]xgd/[kdm$$If40(}44 Faf4pytC $Ifgd)7 $Ifgd)7 "3<3B344X4555555555555556 6 66B6D6F6P6T6l6666666D7F7H7X7ƶssgh@ OJQJ^Jh)7@ OJQJ^Jjh)7Uh)76@ CJOJQJ^Jh8"@ CJOJQJ^JaJh~@ CJOJQJ^JaJh@ CJOJQJ^JaJhgjhgUh)7'h/h)76@ CJOJQJ^JaJ*h/h)756@ CJOJQJ^JaJ'55555D666666D7F7H7p7r7t7777777J8$a$dhgd\`$a$ b&^&gd8" b&^&gdX7Z7p7r7t77777777782848H8J8L8N8P8n8p8888888888 9V9X9Z9\9^9|9~999ŶŝŎŝŝph6@ CJOJQJ^Jhz a6@ CJOJQJ^Jhj6@ CJOJQJ^Jh)7OJQJ^Jh8"6@ CJOJQJ^Jh6;6@ CJOJQJ^Jh)76@ CJOJQJ^Jh)7hh)7@ OJQJ^Jh@ OJQJ^Jh8"@ OJQJ^J)J8L8N8P8n8p8888888X9Z9\9^9|9~99999::h:j:l:$a$ dh-DM _ p#999999::::f:h:j:l::::::::::::::hC0JO@ ^JmHnHuh)70JO@ ^Jjh)70JO@ U^Jh)70JO@ OJQJ^Jhgh)7h)7OJQJ^Jh)76@ CJOJQJ^JhVOR6@ CJOJQJ^Jl:::::::: $V^`Va$_ dh-DM ,1h. A!S"S#S$Q%7O m$$If!vh#vA):V  5A)/ 4 Fap k$$If!vh#v-):V 4y-)5-)/ 4 Gaf4p yt0d$$If!vh#v #v #vs #v :V 4-)5 5 5s 5 / /  / / / 4 Gaf4p(yt0d$$If!vh#v #v #vs #v :V 4-)5 5 5s 5 / / / /  / 4 Gaf4p(yt0d$$If!vh#v #v #vs #v :V 4-)5 5 5s 5 / /  / / / 4 Gaf4p(yt0d$$If!vh#v #v #vs #v :V 4-)5 5 5s 5 / / / /  / 4 Gaf4p(yt0d$$If!vh#v #v}#v :V 4-)5 5}5 / /  / / / 4 Gaf4pyt0d$$If!vh#v #v}#v :V 4-)5 5}5 / / / /  / 4 Gaf4pytXM$$If!vh#v}#v:V 4v5}5/ / / /  / 4 Faf4p$$If!vh#v#v#v:V 4555/ /  / / / 4 Faf4p$$If!vh#v#vk :V 455k / / / / / 4 Faf4p$$If!vh#v#vk :V 455k / / / / / 4 Faf4p$$If!vh#v#v#v:V 4555/ / / / / 4 Faf4p$$If!vh#v#vk :V 455k / / / / / 4 Faf4p$$If!vh#v#vk :V 455k / / / / /  4 Faf4p$$If!vh#v_#v:V 45_5/ / /  / / 4 Gaf4p$$If!vh#v_#v:V 4 5_5/ / / / /  4 Gaf4p$$If!vh#vB):V 4  5B)/  / 4 Gaf4p $$If!vh#vB):V 4  5B)/ / 4 Gaf4p y$$If!vh#v):V F40)5)4 Ff4ytXMY$$If!vh#vb#v#v#v#v-:V 4 2A)++5b5555-/ / /  / / / 4 Faf4p2yt#!K$$If!vh#vb#v#v#v' :V 4 2A)++5b555' / / / / / / 4 Faf4p2yt#![$$If!vh#vb#v#v#v#v-:V 4h <A)5b5555-/ / / / / 4 Faf4p<yt#![$$If!vh#vb#v#v#v#v-:V 4h <A)5b5555-/ / / / / 4 Faf4p<yt#![$$If!vh#vb#v#v#v#v-:V 4h <A)5b5555-/ / / / / 4 Faf4p<yt#![$$If!vh#vb#v#v#v#v-:V 4h <A)5b5555-/ / / / / 4 Faf4p<yt#![$$If!vh#vb#v#v#v#v-:V 4h <A)5b5555-/ / / / / 4 Faf4p<yt#![$$If!vh#vb#v#v#v#v-:V 4h <A)5b5555-/ / / / / 4 Faf4p<yt#![$$If!vh#vb#v#v#v#v-:V 4h <A)5b5555-/ / / / / 4 Faf4p<ytZt&i$$If!vh#vb#v#v#v#v-:V 4h <A)5b5555-/ / / / / / 4 Faf4p<ytZt&s$$If!vh#vA):V  A)5A)/ 4 Fap yt6;$$If!vh#v}#v&:V  A)5}5&/ / / /  / 4 Fapyt7$$If!vh#v}#v&:V 4A)5}5&/ / / / / 4 Faf4pyt<.$$If!vh#v}#v&:V A)5}5&/ / / /  / 4 FapytXM$$If!vh#v}#v&:V 4!A)5}5&/ / / / / 4 Faf4pyt#!$$If!vh#v}#v&:V A)5}5&/ / /  / / 4 Fapyt#!$$If!vh#v}#v&:V 4kA)5}5&/ / / / / 4 Faf4pyt#!$$If!vh#v}#v&:V A)5}5&/ / / /  / 4 Fapyt6;$$If!vh#v}#v&:V 4jA)5}5&/ / / / / 4 Faf4pyt<.s$$If!vh#vA):V  A)5A)/ 4 Fap yt6;o$$If!vh#vB):V 45B)/  / 4 Faf4p y$$If!vh#vB):V 4t5B)/  / 4 Faf4p ytZt&y$$If!vh#vB):V 45B)/  / 4 Faf4p ytIo$$If!vh#vB):V 45B)/ / 4 Faf4p _$$If!vh#vA):V e5A)/ 4 Fap [$$If!vh#vA):V 5A)/ 4 Fap $$If!vh#v#v#v :V 4%)+,555 / /  / / / 4 Faf4pyt0($$If!vh#v#v#v :V 4)+,555 / / / / / 4 Faf4pyt0($$If!vh#v#v#v :V 4)+,555 / / / / / 4 Faf4pyt0($$If!vh#v#v#v :V 4#)+555 / / / / / 4 Faf4pyt0($$If!vh#v#v':V 55'/ / /  / / 4 Gap$$If!vh#v#v':V 55'/ / / / / 4 Gap$$If!vh#v#v':V 55'/ / / / / 4 Gap$$If!vh#v#v':V 455'/ / / / /  4 Faf4pa$$If!vh#vA):V 45A)/ 4 Faf4p ]$$If!vh#vb#vd#vT#v#v-:V 4 2A)++5b5d5T55-/ / /  / / / 4 Faf4p2yt#!O$$If!vh#vb#vd#v*#v' :V 4 2A)++5b5d5*5' / / / / / / 4 Faf4p2yt De$$If!vh#vb#vd#v*#v#v-:V 4 <A)5b5d5*55-/ / / / / / 4 Faf4p<yt DW$$If!vh#vb#vd#v*#v#v-:V 4 <A)5b5d5*55-/ / / / / 4 Faf4p<yt DW$$If!vh#vb#vd#v*#v#v-:V 4 <A)5b5d5*55-/ / / / / 4 Faf4p<ytIW$$If!vh#vb#vd#v*#v#v-:V 4 <A)5b5d5*55-/ / / / / 4 Faf4p<ytIe$$If!vh#vb#vd#v*#v#v-:V 4 <A)5b5d5*55-/ / / / / / 4 Faf4p<ytIm$$If!vh#vA):V  5A)/ 4 Fap $$If!vh#vB):V 4B)5B)/ /  / 4 Faf4p ytH^u$$If!vh#vB):V 4B)5B)/ /  4 Faf4p ytH^u$$If!vh#vB):V 4B)5B)/ /  4 Faf4p ytH^u$$If!vh#vB):V 4B)5B)/ /  4 Faf4p ytH^u$$If!vh#vB):V 4B)5B)/ /  4 Faf4p ytH^_$$If!vh#vs):V e5s)/ 4 Fap [$$If!vh#vA):V 5A)/ 4 Fap $$If!vh#v#vO:V F40)55O4 Ff4ytXM$$If!vh#v#v':V 55'/ / /  / / 4 Gap$$If!vh#v#v':V 55'/ / / / / 4 Gap$$If!vh#v#v':V 55'/ / / / / 4 Gap$$If!vh#v#v':V 455'/ / / / /  4 Faf4p]$$If!vh#vb#vd#vT#v#v-:V 4 2A)++5b5d5T55-/ / /  / / / 4 Faf4p2yt#!]$$If!vh#vb#vd#v#v#v' :V 4 2A)++5b5d555' / / / / / / 4 Faf4p2yt#!i$$If!vh#vb#vd#v#v#v#v-:V 4| <A)5b5d5555-/ / / / / 4 Faf4p<yt#!i$$If!vh#vb#vd#v#v#v#v-:V 4| <A)5b5d5555-/ / / / / 4 Faf4p<yt#!i$$If!vh#vb#vd#v#v#v#v-:V 4| <A)5b5d5555-/ / / / / 4 Faf4p<yt#!i$$If!vh#vb#vd#v#v#v#v-:V 4| <A)5b5d5555-/ / / / / 4 Faf4p<yt#!i$$If!vh#vb#vd#v#v#v#v-:V 4| <A)5b5d5555-/ / / / / 4 Faf4p<yt#!i$$If!vh#vb#vd#v#v#v#v-:V 4| <A)5b5d5555-/ / / / / 4 Faf4p<yt Dw$$If!vh#vb#vd#v#v#v#v-:V 4| <A)5b5d5555-/ / / / / / 4 Faf4p<yt Di$$If!vh#vb#vd#v#v#v#v-:V 4| <A)5b5d5555-/ / / / / 4 Faf4p<yt Di$$If!vh#vb#vd#v#v#v#v-:V 4h <A)5b5d5555-/ / / /  / 4 Faf4p<yt#!m$$If!vh#vA):V  5A)/ 4 Fap u$$If!vh#vB):V 4B)5B)/  / 4 Faf4p ytS&y$$If!vh#vB):V 4B)5B)/ /  4 Faf4p yt Du$$If!vh#vB):V 4B)5B)/ / 4 Faf4p ytS&u$$If!vh#vB):V 4B)5B)/ / 4 Faf4p ytS&_$$If!vh#vA):V e5A)/ 4 Fap _$$If!vh#vA):V e5A)/ 4 Fap _$$If!vh#vA):V e5A)/ 4 Fap [$$If!vh#vA):V 5A)/ 4 Fap $$If!vh#v#v/:V 4A)55// /  / / 4 Faf4pyt$$If!vh#v#v/:V 4PA)+,55// / / / / 4 Faf4pyt$$If!vh#v#vT#v:V 4PA)+55T5/  / / / 4 Faf4p(yt6g$$If!vh#v#vT#v:V 4A)+55T5/ / / / 4 Faf4p(yt6g$$If!vh#v#vT#v:V 4PA)+55T5/  / / / 4 Faf4p(yt6g$$If!vh#v#vT#v:V 4A)+55T5/ / / / 4 Faf4p(yt6g$$If!vh#v#v/:V 4`A)+55// / / / 4 Faf4pyt$$If!vh#v#v/:V 4A)+55// / / 4 Faf4pyt$$If!vh#v#v/:V 4hA)+55// / / / 4 Faf4pyt$$If!vh#v#v/:V 4hA)+55// / / / 4 Faf4pyt$$If!vh#v#v/:V 4hA)+55// / / / / 4 Faf4pyt$$If!vh#v#v':V 55'/ / /  / / 4 GapytyoY$$If!vh#v#v':V 55'/ / / / / 4 GapytyoY$$If!vh#v#v':V 55'/ / / / / 4 GapytyoY$$If!vh#v#v':V 455'/ / / / /  4 Faf4pytyoYa$$If!vh#vA):V 45A)/ 4 Faf4p ]$$If!vh#vb#v#v#v#v-:V 4 2A)++5b5555-/ / /  / / / 4 Faf4p2ytyoYO$$If!vh#vb#v#v#v' :V 4 2A)++5b555' / / / / / / 4 Faf4p2yti$$If!vh#vb#v#v#v#v-:V 4| <A)5b5555-/ / / / / / 4 Faf4p<yts$$If!vh#vA):V  A)5A)/ 4 Fap yt$$If!vh#vq##v:V F0)6,5q#54 Fyt#+$$If!vh#vq##v:V FQ0)6,5q#54 Fyt\o$$If!vh#vB):V 45B)/  / 4 Faf4p o$$If!vh#vB):V 45B)/  / 4 Faf4p o$$If!vh#vB):V 45B)/  / 4 Faf4p o$$If!vh#vB):V 45B)/ / 4 Faf4p _$$If!vh#vA):V e5A)/ 4 Fap e$$If!vh#vA):V 5A)/ 4 Fap yt&$$If!vh#v"#vS:V 4Y)5"5S/ / /  / / 4 Faf4pytVOR$$If!vh#v"#vS:V 4Y)5"5S/ / /  / / 4 Faf4pytVOR$$If!vh#v"#vS:V 4Y)5"5S/ / / / /  4 Faf4pytVOR$$If!vh#v#v':V 55'/ / /  / / 4 Gap$$If!vh#v#v':V 55'/ / / / / 4 Gap$$If!vh#v#v':V 55'/ / / / / 4 Gap$$If!vh#v#v':V 55'/ / / / / 4 Gap$$If!vh#v#v':V 455'/ / / / /  4 Faf4pk$$If!vh#vA):V 465A)/ 4 Faf4p ytAX]$$If!vh#vb#vd#vT#v#v-:V 4 2A)++5b5d5T55-/ / /  / / / 4 Faf4p2ytAXO$$If!vh#vb#vd#v*#v' :V 4 2A)++5b5d5*5' / / / / / / 4 Faf4p2ytIe$$If!vh#vb#vd#v*#v#v-:V 4 <A)5b5d5*55-/ / / / / / 4 Faf4p<ytI$$If!vh#v}#v:V 45}5/ / / /  / 4 Faf4pytClx666666666vvvvvvvvv6666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHZ@Z  NagBwek 1$@& & F & F$a$x$5aJb@b  NagBwek 2'@& & F & F-DM $ CJ$5aJn@n  NagBwek 3$@& & F & F$a$<$OJQJ@ 65^J]\X@X  NagBwek 4@& & F & F$a$$CJ@>*5`@`  NagBwek 5$@& & F & F$a$<$CJ65aJR@R  NagBwek 6@& & F & F$a$$5aJ^@^  NagBwek 7$@& & F & F$a$x$ CJ5aJZ@Z  NagBwek 8@& & F & Fxx$CJ@5\h @h  NagBwek 9$ @& & F & F$a$$OJQJ>*5^J\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 0/0 WW8Num2z0560/0 WW8Num5z0560/0 WW8Num6z0560/!0 WW8Num7z056J/1J Absatz-Standardschriftart</A< WW8Num1z556CJOJQJ0/Q0 WW8Num4z0562/a2 WW8Num9z0OJQJ2/q2 WW8Num9z1OJQJ2/2 WW8Num9z3OJQJ2/2 WW8Num10z0568/8 WW8Num12z0 CJOJQJ>/> WW8Num13z556CJOJQJ4/4 WW8Num14z0OJQJ4/4 WW8Num14z1OJQJ4/4 WW8Num14z3OJQJ2/2 WW8Num15z0568/8 WW8Num16z0 CJOJQJ4/4 WW8Num16z1OJQJ4/!4 WW8Num16z2OJQJ4/14 WW8Num16z3OJQJ>/A> WW8Num18z056CJOJQJ4/Q4 WW8Num18z1OJQJ4/a4 WW8Num18z2OJQJ4/q4 WW8Num18z3OJQJ>/> WW8Num20z056CJOJQJ4/4 WW8Num20z1OJQJ4/4 WW8Num20z2OJQJ4/4 WW8Num20z3OJQJ2/2 WW8Num22z0562/2 WW8Num24z056>/> WW8Num26z056CJOJQJ4/4 WW8Num26z1OJQJ4/4 WW8Num26z2OJQJ4/4 WW8Num26z3OJQJ>/!> WW8Num27z056CJOJQJ2/12 WW8Num28z0562/A2 WW8Num29z0562/Q2 WW8Num32z056>/a> WW8Num33z056CJOJQJ4/q4 WW8Num33z1OJQJ4/4 WW8Num33z2OJQJ4/4 WW8Num33z3OJQJ2/2 WW8Num34z0564/4 WW8Num35z3OJQJ>/> WW8Num35z556CJOJQJ8/8 WW8Num36z0 CJOJQJ4/4 WW8Num36z1OJQJ4/4 WW8Num36z2OJQJ4/4 WW8Num36z3OJQJH/H WW8Num37z056B*CJOJQJph4/!4 WW8Num37z1OJQJ4/14 WW8Num37z2OJQJ4/A4 WW8Num37z3OJQJ2/Q2 WW8Num38z056>/a> WW8Num41z256CJOJQJ>/q> WW8Num43z056CJOJQJ4/4 WW8Num43z1OJQJ4/4 WW8Num43z2OJQJ4/4 WW8Num43z3OJQJ2/2 WW8Num44z0562/2 WW8Num45z0564/4 WW8NumSt2z056LoL Domy[lna czcionka akapitu10)@0 Numer strony</< WW8Num3z056CJOJQJR"R NagBwek1 Qx$OJQJCJPJ^JaJNB"N Tekst podstawowyR$a$x<@*/!2* ListaS^JHBH Podpis1 Txx $CJ6^JaJ]0R0 IndeksU $^JDObD Body Text 2V$a$xaJ*Or* PFRONWaJdC@d Tekst podstawowy wcityX$a$^]`5aJP@P Tekst przypisu dolnegoYCJaJXOX Tekst podstawowy 21Z$a$CJaJPP Tekst podstawowy 31[$a$CJaJ>O> Legenda1\$a$ CJ@62O2 TAB18 ] 'aJrOr Tekst podstawowy wcity 21^$a$^]`x5aJ< @< Stopka _ p#CJaJ@@@ NagBwek ` p#CJaJO Tekst podstawowy wcity 31a$a$^T]`hOJQJCJ@ 5^J\@^@"@ Normalny (Web) bV/2V Defaultc*$7$%B*CJPJ_HaJmHphsHtH:!B: Zawarto[ ramkid@R@ Zawarto[ tabelie $JQbJ NagBwek tabeli f$a$ $5\bOrb westerngdw*$[$`!B*CJOJQJ^JaJphtHbSb i<.0Tekst podstawowy wcity 3hx^CJaJ`/` h<.0Tekst podstawowy wcity 3 Znak CJaJtHFF kHp0 Tekst dymkajCJOJQJ^JaJP/P jHp0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] DP_  DP_ UU >&p$,~.X1v:IOWH^ chnz fr^J. ")>."3X79:SUY^cgiks~!&/4:>ACFLQWY[]_a <F6TPZ\j !!x$z$@'B'((|)~)**,,t..n/t/Z0`0F1L125@ I\KOOOQSW[N\T\\\L]N]F^H^^^b_d_hbcekn`y{|}n<B~02և؇vxĉƉrtH>`8B<FLRh,HB&.b>|B  BT@"B")+15J8l::TVWXZ[\]_`abdefhjlmnopqrtuvwxyz{|} "#$%'()*+,-.012356789;<=?@BDEGHIJKMNOPRSTUVXZ\^`b !@   @ (    H#" ?  (  bB  c $D$?"?  Hqq"?   Hqq"?   Hqq"?   Hqq"?    Hqq"?    Hqq "?    Hqq "? bB   c $D$?"?bB   c $D$?"?6 3 0Iw Ntfft d(ft fft (t%tis%tV)%t%St%tU(7+'T _Hlk23690221xx  24578:;=> < C?!+XvF] j m =@z}NQ:R1x<]"""##%%!&A&,'/''((C)),----a.d.001133*458?{@@`AAkBnBBOCC}DDSEEF[F]FFFFGGGGG4H7HHHII=JPJ:KKKKLLN6RXR_VWX\o]fqggKkkkkllmn]oopqkqqqttWuw-wxRxxxxy@z{.Z\b@`NQ4inʌ~ /Ցovʘߘ=@124578:;=>(24iwwxxZ\~ABʘʘߘ=?tt lΈ7",$XMf/xl*R3P^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`^`565o(hH):^`:)^`)^`565o(hH)s^`s65)^`565o(hH):^`:)^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo(@^`) f/*R$ WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5WW8Num6WW8Num7WW8Num8 Y pX>^b:9\p<S&Zt&#+<.#6)76; DIVOReVXyoYH^z a0d men,?r U,C~dy#!ID6gHpXMF0(AX8"L{g5V\.j7/&~ _24@h ==="=#=&=)=*=,=-=/=2=3=45678>@CEKLMNP7R7S7T7U@V ,.02h@6p@:x@>@B@HJPV@Z\`@h@lnp@x|$@8@@@H@Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7Marlett;Wingdings?= *Cx Courier NewO.  k9Lucida Sans Unicode5MangalC.,{ @Calibri Light7.@CalibriA$BCambria Math"Ah|'|'8|'+OgmP!0KQP ! xx $ZaBcznik nr 3 do Procedur  projekt** Sylwia Walter8         Oh+'0~ ( H T ` lx(Zacznik nr 3 do Procedur projekt**NormalSylwia Walter2Microsoft Office Word@@G@[@[+G@} Rt3  >  d."System-"Systemv4)vv;.)-"System--@"Arial--- 2 2cWn  2 2ciosek   2 2c  2 2cdla   2 2c  .2 2cprojektodawcw w ramach        2 2c    2 Aco  2 Acbszar  2 Acw   2 Ac  2 A cB,C,D,F i G      2 ABc  2 AK cMiasto Tychy   2 Ac  @"Arial---  2 Oc  c''  2 )c  @Times New Roman---  2 ;9c  --- @2 Ix#cWniosek o dofinansowanie projektw     2 IZc  2 Ibc  V2 Ie2cProgram wyrwnywania rnic midzy regionami III         2 Ic  2---@Times New Roman------------ 2 %2str. ---  2 %21  2 %2  2'''@"Arial---  2 ac    2 t9c  ---  2 9c  ---  2 9c /  2 hc /  2 c 0  2 c /  2 c /  2 %c /  2 Tc /  2 c 0  2 c /  2 c /  2 c /  2 @c /  2 oc 0  2 c / @"Arial------  2 9c /  2 hc /  2 c 0  2 c /  2 c /  2 %c /  2 Tc /  2 c 0  2 c /  2 c /--- (2 cWypenia Realizator   2 c  @"Arial--- - @ !"7-   2 DcWNIOSEK   2 c  c- -  ''@"Arial--- - @ !7-    M2 ,co dofinansowanie ze rodkw PFRON projektw            2 c  c-  -   '' - @ !7-    42 cw ramach obszaru B, C, D, F     2 %c  c-  -   '' - @ ! 7-    S2 w0cProgramu wyrwnywania rnic midzy regionami I               2 cII  2 c   2 c  c-  -   ''@"Arial- - -   2 99c    2 R9c  @"Arial- - - @"Arial- - - - - - - - - - - -  m2 c9AcWe wniosku naley wypeni wszystkie rubryki, ewentualnie wpisa                - - -  2 ccNie    2 cAc  2 cDcdotyczy   - - -  2 cc.   2 cc  @"Arial- - -   2 p9c   - @ !Cs3-  s3@"Arial--- - @ !%s7-   %2 @3sCz 1 WNIOSKU:     2 3s  s3'' - @ !7-   =2 @!3sDane i informacje o Projektodawcy            2 3s  s3'''- @ !r1- - @ !r1- - @ !t3- - @ !t3- - @ !r4- - @ !t4-  - @ !r- - @ !r- - @ !t- - @ !t-  - @ !>u3- - @ !>u1-  - @ !1- - @ !1- - @ !3- - @ !3- - @ !4- - @ !4-  - @ !>u- - @ !>u-  - @ !- - @ !- - @ !- - @ !-  ---  2 9c    2 9c1   2 Ec.  2 Kc  2 LcNazwa i    (2 cadres Projektodawcy        2 ic  [3---@"Arial------------ 2 7 3[Pena nazwa   ---  2 3[:---  2 3[  2 q3[.................................................................................................................  2 3[  [3'' :2 473[............................... 2 4h3[........................................................................................................ [3'' 2 O7}3[............................................................................................................................. 2 O3[........  2 O3[  [3'''- @ !1- - @ !1- - @ !3- - @ !3- - @ !4- - @ !4-  - @ !- - @ !- - @ !- - @ !-  - @ !g3- - @ !g1-  - @ !g- - @ !g-  [3@"Arial---  2 u3[  [3'''[---  2 rL[  ['''L[---  2 r[L  L['''[M---  2 rM[  [M'''- @ ![1- - @ ![3- - @ !]3- - @ ![4- - @ !]4-  - @ ![- - @ !]- - @ ![- - @ !]-  - @ ![- - @ !]- - @ ![- - @ !]-  - @ ![L- - @ !]L- - @ ![O- - @ !]O-  - @ ![- - @ !]- - @ ![-  - @ !#^3- - @ !#^1-  - @ !#^-  - @ !#^-  - @ !#^L-  - @ !#^- - @ !#^-  3--- 2 ^ 3Miejscowo     2 3  3'''--- 2 7Ulica    2 a  '''L--- 2  LNr posesji    2 $L  L'''M--- 2 g MKod pocztowy     2 M  M'''- @ !3- - @ !1- - @ !4-  - @ !- - @ !-  - @ !- - @ !-  - @ !L- - @ !M-  - @ !- - @ !-  - @ !3- - @ !1-  - @ !-  - @ !-  - @ !L-  - @ !- - @ !-  3---  2 3  3'''---  2 L  '''L---  2 L  L'''M---  2 M  M'''- @ !1- - @ !3- - @ !3- - @ !4- - @ !4-  - @ !- - @ !- - @ !-  - @ !- - @ !- - @ !-  - @ !L- - @ !M- - @ !M-  - @ !- - @ !- - @ !-  - @ ! 3- - @ ! 1-  - @ ! -  - @ ! -  - @ ! L-  - @ ! - - @ ! -  3--- 2 v3Gmina    2 3  3'''--- 2 1Powiat    2 k  '''L--- 2  LWojewdztwo     2 2L  L'''M--- 2 eMImi   2 M  2  MNazwisko    M'' %2 VMosoby do kontaktu       2 M  M'''- @ !3- - @ !1- - @ !4-  - @ !- - @ !-  - @ !- - @ !-  - @ !L- - @ !M-  - @ !- - @ !-  - @ !,3- - @ !,1-  - @ !,-  - @ !,-  - @ !,L-  - @ !,- - @ !,-  3---  2 3  3'''L---  2 L  L'''M---  2 M  M'''- @ !1- - @ !3- - @ !3- - @ !4- - @ !4-  - @ !- - @ !- - @ !-  - @ !- - @ !- - @ !- - @ !-  - @ !L- - @ !M- - @ !M-  - @ !- - @ !- - @ !-  - @ ! 3- - @ ! 1-  - @ ! -  - @ ! L-  - @ ! - - @ ! -  <3--- 2 #J3<Nr  "2 #a3<telefonu osoby       2 #3<  <3'' 2 5f 3<do kontaktu      2 53<  <3'''<L--- #2 #ZL<adres http://www       2 #L<  <L'''<M---  2 #M<e   2 #M<- 2 #M<mail   2 #M<  <M'''- @ !3- - @ !1- - @ !4-  - @ !- - @ !]-  - @ !L- - @ !M-  - @ !- - @ !-  - @ !*3- - @ !*1-  - @ !:1- - @ !<1- - @ !:3- - @ !:3- - @ !<4- - @ !:4-  - @ !*-  - @ !:- - @ !<- - @ ![<- - @ ![:-  - @ !*L-  - @ !:L- - @ !<L- - @ !<O- - @ !:O-  - @ !*- - @ !*-  - @ !:- - @ !<- - @ !:- - @ !:-  ---  2 V9c   2 s9c2.   2 sKc  U2 sP1cOsoby uprawnione do reprezentacji Projektodawcy i               2 sBc  2 sF czacigania     ,2 Pczobowiza finansowych      2 Ac  3--- 2  3(piecztka i 2 3mienna)   2 !3    2 73    2 73    2 73  --- p2 7C3podpis ............................................................   2 3  '--- (2 (piecztka imienna)   2     2     2     2   --- p2 Cpodpis ............................................................   2   '- @ !1- - @ !1- - @ !3- - @ !3- - @ ![4- - @ ![4-  - @ !- - @ !- - @ !]- - @ !]-  - @ !- - @ !- - @ !- - @ !-  - @ !Y3- - @ !Y1-  - @ !1- - @ !1- - @ !3- - @ !3- - @ ![4- - @ ![4-  - @ !Y-  - @ !- - @ !- - @ !]- - @ !]-  - @ !Y- - @ !Y-  - @ !- - @ !- - @ !- - @ !-  - -$XXX-- -- $XX-- '^--- 2 m ^Nr sprawy:     2 mg^  '- -$191919-- -- $1919-- '?1--- 2 O;1?Piecz    2 O~1?R  2 O 1?ealizatora      2 O1?    2 k;1?    2 ;1?   )2 ;1?Data wpywu wniosku        ,2 1?......................  2 U1?    2 ;1?  ---  2 ;1?  '--%uu-- '"Systemv4)vvD~/)--ccbbaa՜.+,0t hp|  :O %Zacznik nr 3 do Procedur projekt WNIOSEK1 o dofinansowanie ze rodkw PFRON projektw T w ramach obszaru B, C, D, F Programu wyrwnywania rnic midzy regionami III( 4. Warto wskanikw bazowych:( 4. Warto wskanikw bazowych:( 6. Warto wskanikw bazowych:( 5. Warto wskanikw bazowych: Tytu Nagwki  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~    Root Entry Fx@Data dn1Table[WordDocument .SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8 MsoDataStore:v:vGMMXPS1KJU==2:v:vItem  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q